脑脊液引流试验在特发性正常压力脑积水诊疗中的应用

上传时间:2018-03-28 浏览次数:



导语

        特发性正常压力脑积水(iNPH)典型三联征:步态障碍、认知障碍、小便障碍,早期识别给予手术治疗可有效逆转病情改善患者生活质量。但因多见于老年人,常与其他老年人常见疾病如阿尔茨海默病、帕金森病、血管性痴呆等混淆,早期识别及鉴别诊断确实不易。中国微循环学会神经变性病专委会脑积水学组特与《老年医学与保健杂志》联手推出一系列iNPH专题,就iNPH诊断、管理、治疗等详细阐述,希望对各位专家同道有所帮助,也欢迎大家批评指正。

       


脑脊液引流试验在特发性正常压力脑积水诊疗中的应用


作者:吴盛,罗巍
浙江大学医学院附属第二医院神经内科,浙江杭州310009
文章来源:老年医学与保健 2018年第 24 卷第 1 期


  特发性正常压力脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus,iNPH)是一种具有脑室扩大的影像学特征但脑脊液压力正常的脑积水,特征性症状表现为认知功能障碍、步态障碍和尿失禁,且排除其他继发因素[1]。iNPH 的病因仍不明确,一般认为与脑脊液重吸收障碍、脑血流循环障碍、脑脊液动力学改变和脑脊液产生与吸收分子调节的表达改变等因素相关。该疾病1965 年由Hakim 和Adams 首先发现[2],在老年人群中多发,且随着年龄增大发病率逐渐升高。在临床实践中,容易与其他老年人常见的神经系统退行性疾病如阿尔茨海默病和帕金森病等相混淆,故而规范的诊断治疗极为重要。近年来,iNPH 的诊断和治疗有了飞速的进步,随着国际指南和日本指南的制定,该疾病的诊疗也日趋规范。很多患者可以通过脑脊液分流手术,达到改善症状和提高生活质量的目的,但如何在术前明确诊断并准确预测患者的手术效果,一直困扰着临床工作者。半个世纪来,许多学者进行了深入研究和不断尝试,总结出了脑脊液引流试验等一批有效的诊疗方法。
 
  脑脊液引流试验最早在1982 年由WikkelsØ 等人提出[3]。该试验通过腰椎穿刺引流一定量脑脊液,从而暂时性地改善脑积水症状,通过试验前后相关指标比较来诊断iNPH 并预测手术效果。因其简单易行而又具有较高的价值,逐渐成为iNPH 重要的诊断方法。由此衍生出一系列脑脊液动力学检测,进一步发展了iNPH 的诊断方法。目前国际上对该试验的具体实施方法和评估标准仍没有统一,故综述如下。
 
1 操作流程
 
  与腰椎穿刺的操作方法基本一致,但在脑脊液引流量及评估相关指标的时机选择上存在不同。
 
  1.1 引流量  考虑到脑脊液引流量过少可能无法敏感地预测手术效果,而引流量过大存在相应的风险和并发症,故而在各项临床研究中,研究者对脑脊液引流量均有着较严格的要求。最早的iNPH 报道中[2],研究者进行了15mL 左右的脑脊液引流,并观察到了一定程度的症状缓解。WikkelsØ 等[3]首次提出引流试验时建议的引流量为40~50 mL。Virhamar等[4]、Ravdin 等[5] 和Tsakanikasa 等[6] 均在研究中采用了40~50 mL 的引流量;Kilic 等[7] 采用30~40 mL 引流量;而Stolze 等[8] 和Ishikawa 等[9] 研究者采用30 mL 的引流量。国际指南建议引流量为40~50 mL [10],日本指南建议为30~50mL [11]。我国2013 年的《中国脑积水规范化治疗专家共识》建议每次引流量为30~50 mL,如果临床症状呈进行性加重则有必要至少在1 周后重复引流。近期一些研究认为,引流量与症状是否改善并不存在相关性。如Thakur 等[12] 的回顾性研究发现,在28~50 mL 范围内,引流量大小不影响步态的改善程度。不过这一观点仍缺乏随机对照研究予以证实。
 
  1.2 评估时间  在脑脊液引流完成后,需要在恰当的时间再次评估相关指标以明确引流效果。若时间太短则可能患者症状改善尚不明显,无法准确判断效果;若时间过长则可能因脑脊液再次生成导致引流效果失效。不同研究者对该时机的选择不尽相同。WikkelsØ 等[2] 在提出该试验时,仔细研究了一些患者的症状变化,观察到大部分患者术后30~60 min可出现症状改善,这一改善可持续数小时,有时可达12~24 h。由此选择试验后2 h 进行再次评估。Kahlon 等[13] 认为引流后评估应在术后1~3 h 进行。而更多的研究者如Stolze 等[8]、Ishikawa 等[9] 和Lee 等[14] 选择术后24 h 评估相关指标。Ishikawa 等[16] 比较了术后1 d 和术后4 d 步态评估对于分流结果预测的准确程度,结果显示术后1 d 评估较术后4 d 评估有更高的预测价值。但Kang 等[15] 报道了1 例延迟改善的病例,该患者直至术后48 h 才表现出症状改善。故而Osuafor等[17] 建议于术后2 h 及术后48 h 进行2 次评估。Virhamar 等[4] 对引流后评估时机选择对试验结果的影响进行研究发现,引流后2 h、4 h、6 h、8 h 及24 h 评估结果均无显著性差异。故目前对引流后评估时机的选择尚无统一意见。部分作者认为认知与泌尿功能改善不如步态迅速,需延迟评估,如Ko 等[18] 在术后24 h 评估步态情况,而在术后1 周评估认知及泌尿功能改变。
 
2 评估指标及阳性标准
 
  针对不同的研究目的,各研究均设立了自己的评估指标和阳性标准,一般涵盖iNPH 的3 大主征。最早的研究评估了3 项认知功能测试(相同图形测试、记忆测试和反应时间) 及1 项步态相关指标(18 m 直线行走记录步数及时间)[2],但并未明确提出阳性标准。Kahlon 等[13] 的研究评估指标与前者完全相同,同时给出了明确的阳性标准:(1)18 m 直线行走实验指标减少5%;(2)相同图形测试改善5%;(3)记忆测试改善25%;(4)反应时间改善25%。以上4 项符合2 项即为阳性。Virhamar 等[4] 的研究关注步态变化,评估指标为步态量表和10 m 直线行走(以平常速度行走,记录步数及时间,连续2 次,取平均值),阳性标准为步态评分改善≥1 分,或10 m 直线行走步数及时间减少>10%,或行走/步数任意参数改善>20%。Kilic 等 [7] 的研究涉及3 大主征,评估指标分别为:步态评分(1 分步态受损、2 分需借助器具、3 分无法行走)、18 m 行走实验与膀胱功能评分(0 分正常、1 分尿路刺激、2 分尿失禁),其认知功能评估与Kahlon 等研究相同。阳性标准为步态评分改善≥1分,或18 m 行走实验指标改善>5%,膀胱功能改善≥1 分,认知功能任意1 项改善>30%。Ravdin 等[5] 的研究着重于步态改变,采用了另一种步态量表,该量表分值由3 部分组成,分别为独行行走能力、10m 行走试验步数和10 m 行走试验时间。该研究并未引入严格的阳性标准,而是靠有经验的专科医师系统评估来区别患者是否对脑脊液引流试验有反应。Kang 等[19] 的研究在步态评估中增加了起立-行走计时试验(timed up and go test, TUG),进一步评估患者起坐和转向时的步态,TUG 时间减少10%,或简易智力状态检查量表改善>3 分设为阳性指标。Ko 等[18] 的研究评估标准与之类似,仅在此基础上增加了iNPH 分级量表改善>1 分。WikkelsØ 等[20] 在研究中则评估了10m 行走实验、钉板试验和Stroop 色词试验。阳性标准为10 m 行走实验参数改善5%,或神经心理学检查指标改善5%。
 
3 预测价值
 
  Malm 等[21] 研究了35 例iNPH 患者,该研究中操作方法为引流至压力为0 mmH2O,故而每例患者引流量均不同。结果为22 例阳性,13 例阴性。脑室分流手术后随访,引流试验阳性患者中16 例有效,阴性患者中10 例有效。该试验中脑脊液引流试验敏感性为62%,特异性仅为33%。Walchenbach等[22] 研究了49 例正常压力脑积水患者,其中43例为iNPH 患者,通过引流量为40 mL 的脑脊液引流试验和分流术后随访结果,得出敏感性为26%,特异性达100%。由此计算出该试验阳性预测值为100%,阴性预测值为32%。Kahlon 等[12] 的研究得出类似结果,阳性预测值为94%,阴性预测值仅为42%。Yamada 等[23] 认为,脑脊液引流试验的准确性与病程密切相关。在病程小于12 个月的患者中,脑脊液引流试验的敏感性与特异性高达92.3%与90.0%,但随着病程延长,敏感性逐渐降低,故而建议怀疑iNPH 的患者应尽早行脑脊液引流试验。通过上述研究可以发现,脑脊液引流试验具有较高的阳性预测价值,但如果脑脊液引流试验阴性,仍有部分患者可以通过引流手术取得良好效果。
 
4 持续腰大池引流
 

  鉴于脑脊液引流试验的预测价值可能与引流量相关,持续腰大池引流(external lumbar drainage, ELD)用于iNPH的诊断和评估最早由Haan 等报道[24]。具体方法为通过腰大池置管,以每小时10 mL 左右速度引流脑脊液,持续72 h。17 例脑脊液引流试验阴性患者进行持续ELD,其中12 例阳性、5 例阴性。分流术后12 例阳性患者均有较好效果,5 例阴性患者效果均不理想。故而该研究中ELD 的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值均为100%。而在Walchenbach等[22] 的研究中,38 例经ELD 的患者,16 例阳性、22 例阴性。16 例阳性患者中14 例分流手术有效,22 例阴性患者中,亦有14 例分流手术有效。故而敏感性为50%,特异性为80%,阳性预测值为87%,阴性预测值为36%。由此可见ELD 的敏感性高于脑脊液引流试验,利于诊断和评估手术效果。但也有报道ELD 患者会出现颅内感染和硬膜下血肿等严重并发症风险,且存在费用高、时间长、患者痛苦较大等缺点[25-26]。
 
  时至今日,如何正确诊断和预判手术疗效始终是iNPH诊治中的重点和难点。除了临床症状和影像学依据,脑脊液引流术不失为一种简便有效的诊疗方法。但应注意的是,对阴性者不能排除分流有效的可能,需进一步详细检查,以免错失手术机会。同时iNPH 患者绝大多数为老年人,可能合并有其他系统疾病,操作过程中各种风险也远大于年轻患者,故更需要把握手术指征,规范操作,降低风险。随着对iNPH 认识的不断增加,有必要多中心研究脑脊液引流试验的引流量、评估时间、评估指标及其对iNPH 的预测价值,从而进一步规范该试验在iNPH 诊疗中的应用。

(参考文献详见阅读原文)



作者简介:


                                                  

罗巍,中国微循环学会神经变性病专委会脑积水学组副主任委员。浙江大学医学院第二附属医院神经病学博士,主任医师,博士生导师,现任浙江大学医学院附属第二医院神经内科副主任兼病区主任。先后作为访问学者在美国芝加哥大学医学中心、伦敦大学学院附属的皇家自由医院和国立神经病学神经外科学医院、全球最早的脑起搏器手术(DBS)中心-法国Grenoble大学访问。擅长帕金森病及其他运动障碍疾病、神经系统遗传病的诊疗。先后主持了国家自然科学基金5项。



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